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內容簡介

　　隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，對護理文書書寫的質量和效率要求也在不斷提高。本書共有九章內容，具體包括護理文書書寫的基本原則及要求，體溫單、醫(yī)囑單、各類護理評估單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、特殊護理記錄單、病區(qū)交班報告、護理告知及知情同意書的書寫規(guī)范，內容涵蓋了護理文書書寫的方方面面。本書由海軍軍醫(yī)大學附屬中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學中心護理專家共同編寫，作為一本規(guī)范的護理文書書寫指導，具有內容全面、操作性強、針對性強等優(yōu)勢，能夠幫助醫(yī)護人員快速掌握書寫技巧，提高工作效率。

作者簡介

　　主編：顧群、羅丹、胡晶顧群，海軍特色醫(yī)學中心護理部主任，副主任護師。研究方向為臨床護理。參與編寫《現(xiàn)代護士實用禮儀》一書。2006年獲聯(lián)合國二級榮譽勛章一枚、南京軍區(qū)聯(lián)勤部三等功一次；2012年榮獲上海市第二屆十佳護士提名獎；2014年帶領護理部創(chuàng)建“上海市巾幗文明崗”。羅丹，海軍特色醫(yī)學中心護理部護士長，主管護師，研究生學歷。研究方向為臨床護理，參編《海軍部隊實用護理技術》一書。2022年獲海軍三等功1次，2024年獲上海市長寧區(qū)“杰出護理工作者”稱號。擔任多項護理學相關課題研究負責人。胡晶，海軍特色醫(yī)學中心胸心外科護士長，副主任護師。研究方向為臨床護理。2020年獲“上海市杰出護理工作者”。第一屆海軍特色醫(yī)學中心專科護理建設基金項目主要負責人；第二屆海軍特色醫(yī)學中心護理科研專項基金項目主要負責人。

圖書目錄

第一章護理文書書寫基本原則及要求…………………………………………………………………1
一、護理文書書寫基本原則…………………………………………………………………………… 1
二、護理文書書寫基本要求…………………………………………………………………… 1
第二章體溫單……………………………………………………………………………………………… 3
一、書寫內容及要求……………………………………………………………………………… 3
二、具體時間安排及要求………………………………………………………………………………… 4
第三章醫(yī)囑單………………………………………………………………………………………… 6
一、長期醫(yī)囑單書寫內容及要求………………………………………………………………………… 6
二、臨時醫(yī)囑單書寫內容及要求……………………………………………………………………… 6
三、備用醫(yī)囑書寫要求………………………………………………………………………………… 6
四、重整醫(yī)囑書寫要求…………………………………………………………………………………… 7
五、長期醫(yī)囑單規(guī)范示例……………………………………………………………………………… 7
六、臨時醫(yī)囑單規(guī)范示例……………………………………………………………………………… 8
第四章各類護理評估單書寫內容及要求………………………………………………………………… 9
一、書寫內容及要求……………………………………………………………………………………… 9
二、規(guī)范示例……………………………………………………………………………………………… 13
(一)入院評估單………………………………………………………………………………………… 13
(二)壓力性損傷評估單……………………………………………………………………………… 14
(三)壓力性損傷傳報與監(jiān)控記錄單………………………………………………………………… 14
(四)導管評估/監(jiān)控單………………………………………………………………………………15
(五)跌倒/墜床風險評估單(Morse量表)…………………………………………………………… 15
(六)疼痛評估量表(數(shù)字評分法/臉譜法)………………………………………………………… 16
(七)社會心理篩查表…………………………………………………………………………… 17
(八)營養(yǎng)風險評估(NRS 2002量表)……………………………………………………………… 17
(九)患者轉運交接記錄單………………………………………………………………………… 18
(十)內科血栓風險評估單(Padua評分量表)……………………………………………………… 18
(十一)外科血栓風險評估單(Caprini評分量表)…………………………………………… 19
(十二)Glasgow評分量表……………………………………………………………………… 19
(十三)MRC肌力分級量表(6級法)……………………………………………………………… 20
(十四)改良MRC量表……………………………………………………………………………… 20
(十五)Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS量表) …………………………………………………… 21
(十六)危重患者早期預警評分(MEWS量表)……………………………………………………… 21
(十七)自理能力評估表………………………………………………………………………… 22
(十八)手術風險評估表……………………………………………………………………………… 23
(十九)手術安全核查表……………………………………………………………………………… 24
第五章一般護理記錄單……………………………………………………………………………… 25
一、書寫內容及要求…………………………………………………………………………………… 25
二、各臨床科室書寫示例……………………………………………………………………………… 27
第六章危重護理記錄單/危重患者護理計劃單……………………………………………………… 91
一、危重護理記錄單………………………………………………………………………………… 91
(一)書寫內容及要求…………………………………………………………………………… 91
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 93
二、危重患者護理計劃單……………………………………………………………………………… 97
(一)書寫內容及要求………………………………………………………………………………… 97
(二)書寫示例…………………………………………………………………………………………… 98
第七章特殊護理記錄單…………………………………………………………………………… 99
一、血液透析治療護理記錄單………………………………………………………………………… 99
(一)書寫內容及要求………………………………………………………………………………… 99
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 99
二、手術清點記錄單…………………………………………………………………………………… 100
(一)書寫內容及要求……………………………………………………………………………… 100
(二)書寫示例……………………………………………………………………………………… 101
三、護理會診記錄單………………………………………………………………………………… 102
(一)書寫內容及要求…………………………………………………………………………………… 103
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 103
第八章病區(qū)交班報告………………………………………………………………………………… 104
一、書寫內容及要求…………………………………………………………………………………… 104
二、書寫順序…………………………………………………………………………………………… 105
三、書寫示例…………………………………………………………………………………………… 105
第九章護理告知及知情同意書………………………………………………………………………… 107
一、入院患者告知書…………………………………………………………………………………… 107
二、護理措施實施風險告知書………………………………………………………………………… 109
三、靜脈輸液治療知情同意書…………………………………………………………………… 111
四、健康宣教、指導表………………………………………………………………………… 113
附錄1 ……………………………………………………………………………………………… 115
附錄2 ………………………………………………………………………………………………… 116