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內(nèi)容簡介

　　《病歷書寫規(guī)范》根據(jù)國家衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》，由國內(nèi)從事病歷研究、病歷管理、病歷使用等方面的醫(yī)學(xué)專家，結(jié)合已經(jīng)出版的《病歷書寫示范》（第二版）和臨床實踐進(jìn)行編寫。全書共分七章，內(nèi)容包括：病歷書寫的基本要求、內(nèi)容及注意事項；門急診病歷和處方的書寫要求；住院病歷書寫要求，其中包括入院記錄和32種重要記錄的書寫要求；臨床35個專科病歷的書寫要求；電子病歷書寫要求；病歷管理要求等。《病歷書寫規(guī)范》醫(yī)學(xué)名詞標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)術(shù)語規(guī)范，專科特色明顯，法規(guī)意識突出，能適應(yīng)各級醫(yī)療機構(gòu)的實際需要，對醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)和規(guī)范臨床各級醫(yī)務(wù)人員病歷書寫有重要參考價值。

作者簡介

暫缺《病歷書寫規(guī)范》作者簡介

圖書目錄

第一章病歷書寫
第一節(jié) 病歷書寫的一般要求
第二節(jié) 各種記錄書寫的基本要求
第二章門（急）診病歷及處方書寫要求
第一節(jié) 門（急）診病歷書寫的一般要求
第二節(jié) 門（急）診初診病歷內(nèi)容及書寫要求
一、初診病歷記錄要求
二、中醫(yī)初診病歷記錄內(nèi)容與要求
第三節(jié) 門（急）診復(fù)診病歷內(nèi)容及書寫要求
一、復(fù)診病歷記錄要求
二、中醫(yī)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容與要求
第四節(jié) 急診留院觀察病歷內(nèi)容及書寫要求
第五節(jié) 處方書寫規(guī)范
一、處方的分類
二、處方的內(nèi)容
三、處方的權(quán)限
四、處方書寫規(guī)定
五、中醫(yī)處方規(guī)定
第三章住院病歷書寫要求
第一節(jié) 病案首頁書寫要求
第二節(jié) 入院記錄書寫要求
一、初次入院記錄
二、再次或多次入院記錄
三、24小時內(nèi)入出院記錄
四、24小時內(nèi)死亡記錄
第三節(jié) 病程記錄書寫要求
一、首次病程記錄
二、日常病程記錄
三、上級醫(yī)師查房記錄
四、搶救記錄
五、疑難病例討論記錄
六、交（接）班記錄
七、轉(zhuǎn)科記錄
八、階段小結(jié)
九、有創(chuàng)診療操作記錄
十、會診記錄
十一、術(shù)前小結(jié)
十二、術(shù)前討論記錄
十三、麻醉術(shù)前訪視記錄
十四、麻醉記錄
十五、麻醉術(shù)后訪視記錄
十六、手術(shù)記錄
十七、手術(shù)安全核查記錄
十八、手術(shù)清點記錄
十九、術(shù)后首次病程記錄
二十、出（轉(zhuǎn)）院記錄
二十一、死亡記錄
二十二、死亡病例討論記錄
二十三、死亡報告
二十四、病重（病危）病人護(hù)理記錄
第四節(jié) 醫(yī)囑單書寫要求
第五節(jié) 手術(shù)同意書書寫要求
第六節(jié) 麻醉同意書書寫要求
第七節(jié) 輸血治療知情同意書書寫要求
第八節(jié) 特殊檢查（特殊治療）同意書書寫要求
……
第四章各?？撇v書寫要求
第五章電子病歷書寫
第六章病歷管理
第七章重要參考資料