商業(yè)健康保險與中國醫(yī)改：理論探討、國際借鑒與戰(zhàn)略構(gòu)想

　　2009年4月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新醫(yī)改方案開始實(shí)施。按照改革目標(biāo)，到2020年，要基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度（包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系），實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)療保障方面，除了要堅(jiān)持建立和完善基本醫(yī)療保障之外，新醫(yī)改方案還指出，應(yīng)當(dāng)“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”。本書將在中國新醫(yī)改方案的大背景下，從理論和國際經(jīng)驗(yàn)兩個方面對商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色進(jìn)行探討，并在我國商業(yè)健康保險參與醫(yī)保體系建設(shè)現(xiàn)狀與困境的基礎(chǔ)上，提出商業(yè)健康保險服務(wù)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段和戰(zhàn)略構(gòu)想。本書除導(dǎo)論之外，分為五章。第一章是“中國醫(yī)改的背景、方案和相關(guān)爭議”，第二章是“商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色：理論探討”，第三章是“商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色：國際經(jīng)驗(yàn)”，第四章是“商業(yè)健康保險參與醫(yī)保體系建設(shè)：中國現(xiàn)狀與困境”，第五章是“商業(yè)健康保險服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段及戰(zhàn)略構(gòu)想”。導(dǎo)論。在中國新醫(yī)改的大背景下審視商業(yè)健康保險的發(fā)展，有一系列重要基礎(chǔ)性問題值得認(rèn)真思考。關(guān)于商業(yè)健康保險與中國醫(yī)改，我們提出五個基本理念，它們是：（1）商業(yè)健康保險是國家醫(yī)療保障體系的“閥式穩(wěn)定器”；（2）“公私合作”是解決醫(yī)療保障改革難題的一劑良方；（3）商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)成為實(shí)現(xiàn)多方共贏的“價值創(chuàng)造者”；（4）商業(yè)健康保險市場需要更加嚴(yán)格的專業(yè)監(jiān)管；（5）超越部門利益是醫(yī)療保障改革成功的關(guān)鍵。第一章“中國醫(yī)改的背景、方案和相關(guān)爭議”。醫(yī)療體制改革在民生、經(jīng)濟(jì)、政治三個層面都發(fā)揮著重要的作用。在民生層面上，醫(yī)改有利于緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象，減輕群眾生活負(fù)擔(dān)；緩和醫(yī)患之間的利益對立，維護(hù)和諧大局；遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利現(xiàn)象，樹立良好社會風(fēng)范。在經(jīng)濟(jì)層面上看，醫(yī)改刺激消費(fèi)需求與投資需求；增加、提升人力資本的數(shù)量與質(zhì)量；降低企業(yè)成本，提高企業(yè)競爭力。在此基礎(chǔ)之上，醫(yī)改增強(qiáng)了政權(quán)凝聚力，鞏固了執(zhí)政黨統(tǒng)治的合法性。在回顧改革開放以來我國醫(yī)療體制改革所走過的“提高效率”、“強(qiáng)化公平”、“注重民生”三個階段之后，本章介紹了2009年醫(yī)改新方案的主要內(nèi)容，尤其是詳細(xì)介紹了醫(yī)改新方案中的醫(yī)療保障體系與商業(yè)健康保險。最后，本章從理念、制度、技術(shù)等三個層面梳理了醫(yī)改中與商業(yè)健康保險有關(guān)的爭議，如政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)、醫(yī)療保障模式選擇、商業(yè)健康保險進(jìn)入醫(yī)療保障領(lǐng)域的程度、補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方、優(yōu)先保大病還是優(yōu)先保小病、如何界定基本醫(yī)療以及免費(fèi)全民醫(yī)保需要多少投人等。第二章“商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色：理論探討”。本章從衛(wèi)生籌資機(jī)制、信息不對稱理論以及公共選擇理論出發(fā)，論證了商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險應(yīng)該協(xié)調(diào)發(fā)展。在構(gòu)建我國新的醫(yī)療保障制度時，要堅(jiān)持政府的作用與市場機(jī)制作用相結(jié)合，充分利用好政府財政資源和市場經(jīng)濟(jì)制度的優(yōu)勢，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式?；踞t(yī)療保障制度要與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。在基本醫(yī)療保障以外的需求，則應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決。為此，要重新界定商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的定位，即商業(yè)健康保險絕不僅僅是社會基本醫(yī)療保險有限的、簡單的補(bǔ)充，而應(yīng)該成為我國醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。在這樣的制度定位下，商業(yè)健康保險主要承擔(dān)的角色包括三個方面：一是補(bǔ)充保障的主要提供者；二是基本保障的主要競爭者；三是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者。 第三章“商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色：國際經(jīng)驗(yàn)”。本章結(jié)合各國醫(yī)療體系的演變探討商業(yè)健康保險在其中的角色。根據(jù)經(jīng)合組織（OECD）的定義，商業(yè)健康保險可以歸結(jié)為四種形態(tài)：基本型、重復(fù)型、費(fèi)用補(bǔ)充型和項(xiàng)目補(bǔ)充型。不同的商業(yè)健康保險形態(tài)與不同的醫(yī)療體系相匹配。在沒有全民醫(yī)療制度的國家（如美國），商業(yè)健康保險可以作為居民獲得基本醫(yī)療保障的手段；在國家衛(wèi)生服務(wù)體制下（如英國），商業(yè)健康保險重復(fù)“公醫(yī)”涵蓋的項(xiàng)目，但提供更為完善的保障；在社會保險體制下（如法國），商業(yè)健康保險可以為仍需個人繳納的費(fèi)用或沒有包括在社會保險中的服務(wù)項(xiàng)目提供保障。但上述匹配并不是完全對應(yīng)，比如社會保險體制的德國，商業(yè)健康保險也可作為一部分人獲得基本醫(yī)療保障的手段，他們可以選擇用商業(yè)健康保險替代社會保險。商業(yè)健康保險對完善或鞏固發(fā)展中國家的醫(yī)療體系具有非常重要的意義，如果措施得當(dāng)，商業(yè)健康保險可以在一定程度上降低家庭的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險，減少個人直接支付的醫(yī)療費(fèi)用比例。在政策的支持下，商業(yè)健康保險甚至可以作為政策工具用于覆蓋某些特定的群體。商業(yè)健康保險還可以幫助社會保險管理者提高管理效率，在發(fā)展中國家，缺乏管理能力往往也是阻礙社會保障體系建設(shè)的一個關(guān)鍵問題。但國際經(jīng)驗(yàn)同時啟示我們，商業(yè)健康保險要良性發(fā)展，就需要在一定的監(jiān)管水平下保持適度競爭。 第四章“商業(yè)健康保險參與醫(yī)保體系建設(shè)：中國現(xiàn)狀與困境”。當(dāng)前，我國已經(jīng)初步建立了一個以基本醫(yī)療保障為主體的多層次醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險在這一體系中的作用，不僅僅是扮演基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充角色提供補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，而且通過基金管理型模式、保險合同型模式、混合型模式等多種形式參與到基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理，并積極參與到衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中，商業(yè)健康保險的參與是醫(yī)療保障制度建立與完善的重要推動力。經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)，在商業(yè)健康保險同時以多種角色參與到醫(yī)療保障體系時，體系運(yùn)作的公平性能得到保障，體系運(yùn)轉(zhuǎn)的效率會有所提升，體系運(yùn)轉(zhuǎn)的效果較好，參與也具有可行性，這進(jìn)一步證明了我國商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建立與完善的可行性和必要性。但是，商業(yè)健康保險發(fā)展之路并非一帆風(fēng)順，在我國當(dāng)前環(huán)境下，商業(yè)健康保險作用的發(fā)揮面臨三大困境：政策困境、市場困境和行業(yè)困境。而這些困境的產(chǎn)生主要源于五個方面的深層次原因：不明朗的政策定位、商業(yè)健康保險的逐利性特性、商業(yè)健康保險發(fā)展的初級階段、分散的多頭管理體制、埋單式的醫(yī)療付費(fèi)模式。 第五章“商業(yè)健康保險服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段及戰(zhàn)略構(gòu)想”。商業(yè)健康保險在我國衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮的作用及其在未來國家健康保障體系中的地位，是受其所面臨的政策環(huán)境影響的，而在政策處于模糊及漸變狀態(tài)的情況下，則取決于保險業(yè)配合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展戰(zhàn)略，取決于商業(yè)保險在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作為和貢獻(xiàn)。為了更好地服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并促進(jìn)商業(yè)健康保險自身發(fā)展，本章根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和進(jìn)程以及商業(yè)健康保險的發(fā)展路徑，將未來我國商業(yè)健康保險的發(fā)展劃分為三個階段，分別是2010～2013年、2013～2020年、2020年之后這三個階段。然后，依照發(fā)展、改革、提升的思路，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合中國國情，基于輕重緩急的優(yōu)先次序和實(shí)施條件的成熟程度，選擇了商業(yè)健康保險發(fā)展中五種最為重要的戰(zhàn)略，即風(fēng)險管理戰(zhàn)略、經(jīng)營模式戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略、產(chǎn)業(yè)整合戰(zhàn)略和信息化戰(zhàn)略進(jìn)行發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，并系統(tǒng)地提出了每種戰(zhàn)略在不同階段中的戰(zhàn)略重點(diǎn)，及各個戰(zhàn)略在不同階段彼此銜接的具體思路。

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