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內(nèi)容簡介

　　病歷是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學(xué)、科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力。各級醫(yī)院必須高度重視病因書寫，切實加強對病歷書寫工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。本書除對原《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》中的病例分型和醫(yī)療缺陷分級標(biāo)準(zhǔn)評價方法等內(nèi)容進行了必要修改外，還增加了病歷首頁書寫、部分科別表格式病歷書寫、醫(yī)患溝通記錄、各種檢查、治療申請單和報告單的書寫、病案管理和部分附錄內(nèi)容，刪去了醫(yī)療質(zhì)量評分細則；在評定標(biāo)準(zhǔn)中增加了醫(yī)院感染內(nèi)容，刪掉了“其他”內(nèi)容；著重強調(diào)了診斷、治療和手術(shù)質(zhì)量，進一步體現(xiàn)了科學(xué)性、實踐性、可操作性原則和以人為本的人性化服務(wù)理念。

作者簡介

暫缺《病歷書寫規(guī)范和病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》作者簡介

圖書目錄

病歷書寫法規(guī)性文件
衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知
衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知
衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷基本規(guī)范（試行）》的通知
衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知
第一章概述
第一節(jié) 規(guī)范病因概述
一、病歷分類及名稱定義
二、病歷的地位與作用
第二節(jié) 病歷書寫的基本規(guī)定
一、格式
二、時限
三、書寫要求
第二章病歷書與規(guī)范
第一節(jié) 病歷書寫的種類與格式內(nèi)容
住院病案首頁
門診病歷
急診（留觀）病歷
完整住院病歷
入院記錄
24小時入出院記錄
再次或多次住院病歷
轉(zhuǎn)院病歷
表格式病歷
診療計劃單或診療計劃表
病程記錄
臨床病例討論記錄
會診記錄
轉(zhuǎn)科及接收記錄
交接班記錄
手術(shù)前小結(jié)
手術(shù)前討論記錄
手術(shù)記錄
麻醉記錄
麻醉分類標(biāo)準(zhǔn)
出院記錄
死亡記錄
24小時內(nèi)入院死亡記錄
死亡病例討論記錄
住院醫(yī)屬（長期、臨時）書寫規(guī)定及要求
病歷中其他記錄
第二節(jié) 醫(yī)療處方書寫規(guī)范
第三節(jié) 各種檢查、治療申請和報告單書寫規(guī)范與要求
第四節(jié) 病歷排列順序
第三章住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)
第四章病案管理
附錄